KU歯科クリニックのオンライン予約

初診カウンセリングお問合せ | 0120-66-2118（受付時間　平日9:00～19:00）

オンライン予約（Online Reservation）

各院では、インターネット経由で初診の受付を行っていただけます。
診療時間・休診日を確認の上、送信フォームより御予約ください。
前日・当日の御予約の場合は、直接医院へお電話をお願いいたします。

また、診察に際しての問診票をあらかじめ記入のうえ、持参くださることも可能です。
PDFファイルで用意しておりますので、ダウンロード→プリントアウトの後、記入してください。（PDFファイル/要アクロバット・リーダー）
→問診票をダウンロードする

※は必須項目となります。

初診（first visit）通院歴なし　再初診（follow-up visit）通院歴あり
ご希望の場所 ※ （branch）
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メールアドレス（再入力） ※ （confirm e-mail）
電話番号 ※ （phone）
年齢（age）	歳
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第一希望日時 ※ （preferred 1）	希望日（Date）
第一希望日時 ※ （preferred 1）	希望時間（Time）
第二希望日時（preferred 2）	希望日（Date）
第二希望日時（preferred 2）	希望時間（Time）
第三希望日時（preferred 3）	希望日（Date）
第三希望日時（preferred 3）	希望時間（Time）
・上記ご要望の日時を、当院で確認した後、 E-mailにてご連絡差し上げます。・時間帯のご要望が上記で示せない場合は、下の備考欄にご記入ください。・1日以上のゆとりをもってご送信ください。
・受診されたい内容を選択ください。(※複数選択可) 検診・クリーニング（check-up/cleaning）歯石除去（scaling）ホワイトニング（whitening）歯を美しくしたい（cosmetic dentistry）歯周病（periodontitis）口臭（bad breath）治療希望（cure）痛みがある（teethche）詰め物が取れた（filling out）インプラント（implant）矯正（orthodonic treatment）その他（others）　備考に記載ください。
その他・備考（message）